PERNYATAAN KLIEN
Dengan ini saya memberikan izin bagi
Dominicus Tan (Sanctuary Mind) untuk memberikan terapi penyembuhan holistik
(termasuk namun tidak terbatas pada teknik senam penyeimbangan otot, energy
psychology, dan penyembuhan energi) kepada diri saya sesuai keluhan yang saya
informasikan.
      Saya memahami bahwa keberhasilan terapi
ini sangat bergantung kepada niat dan ketekunan saya sendiri , untuk memicu perubahan
dalam diri saya.
Saya paham bahwa hasil dari terapi
saya sangat tergantung pada kesungguhan partisipasi diri saya sendiri sehingga
kesuksesan terapi tidak bisa dijamin dalam bentuk apapun.
Saya tahu dan paham bahwa Dominicus
Tan (Sanctuary Mind) akan memberikan upaya yang semaksimal mungkin sebatas
kemampuannya untuk memastikan keberhasilan saya.
         Saya
mengerti dan setuju dengan segala ketentuan diatas